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LIBRO DE RECLAMACIONES VIRTUAL

¿USTED ES?:     Paciente Tercero Legitimado

FECHA:     HORA:  

* CAMPOS OBLIGATORIOS
(NOTA: ASEGÚRESE QUE TODOS SUS DATOS ESTÉN CORRECTAMENTE INGRESADOS)
1.- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO (DATOS DEL PACIENTE)
* NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
* DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
DNI     CE     PASAPORTE     RUC
* N° DE DOCUMENTO:
* DOMICILIO:  
* DEPARTAMENTO: 
* PROVINCIA: 
* DISTRITO: 
* IAFAS: PARTICULAR     EPS     SOAT     OTROS
* CORREO ELECTRÓNICO:
* VERIFICAR CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO:
2.- IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (EN CASO DE SER EL USUARIO AFECTADO NO ES NECESARIO COMPLETAR ESTE CAMPO)
* NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
* DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
DNI     CE     PASAPORTE     RUC
* N° DE DOCUMENTO:
* DOMICILIO:  
* DEPARTAMENTO: 
* PROVINCIA: 
* DISTRITO: 
* CORREO ELECTRÓNICO:
* VERIFICAR CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO:
3. DATOS DEL RECLAMO
* ÁREA DE LA CLÍNICA:

NOMBRE DE LA PERSONA QUE ATENDIÓ AL PACIENTE:

* DETALLE DEL RECLAMO:

* AUTORIZO NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO:
NO
LA CLÍNICA AMERICANA DE JULIACA ATENDERÁ SU RECLAMO HASTA UN PLAZO DE 30 DÍAS HÁBILES.
"ESTIMADO USUARIO: USTED PUEDE PRESENTAR SU QUEJA ANTE SUSALUD ANTE HECHOS O ACTOS QUE VULNEREN O PUDIERAN VULNERAR EL DERECHO A LA SALUD, O CUANDO NO LO HAYAN BRINDADO UN SERVICIO, PRESTACIÓN O COBERTURAS SOLICITADA O RECIBIDAS DE LAS IAFAS O IPRESS, O QUE DEPENDEN DE LAS UGIPRESS PÚBLICA, PRIVADA O MIXTAS". TAMBIÉN ANTE LA NEGATIVA DE ATENCIÓN DE SU RECLAMO, IRREGULARIDAD EN SU TRAMITACIÓN O DISCONFORMIDAD CON EL RESULTADO DEL MISMO O HACER USO DE LOS MECANISMOS ALTERNATIVOS DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS ANTE EL CENTRO DE CONCILIACIÓN Y ARBITRAJE - CECONAR DE SUSALUD.