HOJA DE RECLAMACIONES DE LA CLÍNICA AMERICANA DE JULIACA

HOJA DE RECLAMACIONES

¿USTED ES?: Paciente Tercero Legitimado

FECHA: HORA: N°:

* CAMPOS OBLIGATORIOS
(NOTA: ASEGÚRESE QUE TODOS SUS DATOS ESTÉN CORRECTAMENTE INGRESADOS)

1.- DATOS DEL USUARIO (IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO)

* NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

* DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
DNI CE PASAPORTE RUC

* N° DE DOCUMENTO:

* DOMICILIO:

* DEPARTAMENTO:

* PROVINCIA:

* DISTRITO:

* IAFAS: PARTICULAR SEGURO

* CORREO ELECTRÓNICO:

* VERIFICAR CORREO ELECTRÓNICO:

TELÉFONO:

2.- IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (EN CASO DE SER EL USUARIO AFECTADO NO ES NECESARIO COMPLETAR ESTE CAMPO)

* NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
* TIPO DE PARENTESCO CON EL PACIENTE:

* DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
DNI CE PASAPORTE RUC

* N° DE DOCUMENTO:

* DOMICILIO:

* DEPARTAMENTO:

* PROVINCIA:

* DISTRITO:

* CORREO ELECTRÓNICO:

* VERIFICAR CORREO ELECTRÓNICO:

TELÉFONO:

3. DATOS Y DETALLE DEL RECLAMO

* ÁREA DE LA CLÍNICA:

NOMBRE DE LA PERSONA QUE ATENDIÓ AL PACIENTE:

* DETALLE DEL RECLAMO:

* AUTORIZO NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO:
SI NO

LA CLÍNICA AMERICANA DE JULIACA ATENDERÁ SU RECLAMO HASTA UN PLAZO DE 30 DÍAS HÁBILES.
"ESTIMADO USUARIO: USTED PUEDE PRESENTAR SU QUEJA ANTE SUSALUD ANTE HECHOS O ACTOS QUE VULNEREN O PUDIERAN VULNERAR EL DERECHO A LA SALUD, O CUANDO NO LO HAYAN BRINDADO UN SERVICIO, PRESTACIÓN O COBERTURAS SOLICITADA O RECIBIDAS DE LAS IAFAS O IPRESS, O QUE DEPENDEN DE LAS UGIPRESS PÚBLICA, PRIVADA O MIXTAS". TAMBIÉN ANTE LA NEGATIVA DE ATENCIÓN DE SU RECLAMO, IRREGULARIDAD EN SU TRAMITACIÓN O DISCONFORMIDAD CON EL RESULTADO DEL MISMO O HACER USO DE LOS MECANISMOS ALTERNATIVOS DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS ANTE EL CENTRO DE CONCILIACIÓN Y ARBITRAJE - CECONAR DE SUSALUD.